2014年是醫(yī)藥政策大年，各路政策頻出。其中最熱鬧的莫過(guò)于藥品價(jià)格改革及由此衍生的各地試點(diǎn)新政。
醫(yī)保支付價(jià)的前世今生
現(xiàn)行藥品價(jià)格管理政策制定于2000年，其核心是政府以藥品成本為主要參考，通過(guò)成本加成制定最高零售價(jià)格，企業(yè)在不突破最高零售價(jià)的前提下制定實(shí)際銷售價(jià)格。 然而，最高零售價(jià)管理模式存在一定缺陷，未能合理體現(xiàn)市場(chǎng)交易價(jià)格。原研藥品和仿制藥品的價(jià)格差距較大，給政府決策部門(mén)帶來(lái)極大的輿論壓力。
近年來(lái)政府相關(guān)部門(mén)通過(guò)多次展開(kāi)價(jià)格改革摸索和調(diào)研，初步形成“取消最高零售價(jià)限制，轉(zhuǎn)變?yōu)橄薅ㄡt(yī)保報(bào)銷金額或制定支付標(biāo)準(zhǔn)”的價(jià)格管理改革思路。
2013年6月海峽兩岸醫(yī)藥價(jià)格論壇上，前發(fā)改委價(jià)格司副巡視員郭劍英發(fā)布專題報(bào)告，指出將探索新的價(jià)格管理方式“醫(yī)保支付價(jià)”。
同年8月，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)家年會(huì)上，發(fā)改委醫(yī)藥價(jià)格處處長(zhǎng)宋大才也表示，“正在探索以支付指導(dǎo)價(jià)格為核心的藥品價(jià)格管理新形式，擬以選擇地方試點(diǎn)開(kāi)展后鋪開(kāi)?！?/SPAN>
然而醞釀多次的試點(diǎn)卻終未見(jiàn)廬山真面目。最終，醫(yī)藥行業(yè)的腐敗加速度地點(diǎn)燃了藥價(jià)改革的進(jìn)程。2014年11月國(guó)家發(fā)改委下發(fā)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見(jiàn)稿）》，計(jì)劃2015年初全面放開(kāi)最高零售價(jià)管制，并交由醫(yī)保部門(mén)制定支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。
支付價(jià)的地方試點(diǎn)
一年之內(nèi)三明、重慶、紹興三個(gè)地方醞釀了3個(gè)不同的試點(diǎn)方案。重慶和紹興的方案目前仍屬江湖流傳，尚未落地，但滿城風(fēng)雨之氣勢(shì)早已屹立。
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三明 |
重慶 |
紹興 |
| 政策目標(biāo) |
將醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?/SPAN> |
探索醫(yī)保藥品結(jié)算價(jià)格機(jī)制 |
創(chuàng)新集中采購(gòu)和醫(yī)保定價(jià)協(xié)同機(jī)制，壓縮藥價(jià)虛高水平 |
| 主導(dǎo)部門(mén) |
三保合一，由財(cái)政管理 |
人社 |
衛(wèi)生 |
| 方案設(shè)計(jì) |
1、不區(qū)分質(zhì)量層次，按照國(guó)產(chǎn)最低價(jià)報(bào)銷2、二次議價(jià)，所得歸醫(yī)院 |
1、不區(qū)分質(zhì)量層次，按照全國(guó)均價(jià)報(bào)銷2、二次議價(jià)，所得歸醫(yī)院 |
1、區(qū)分質(zhì)量層次，以省中標(biāo)價(jià)為報(bào)銷依據(jù)2、二次議價(jià)，結(jié)余金額上繳財(cái)政 |
改革方案問(wèn)題凸顯
三個(gè)方案能否推開(kāi)？實(shí)踐效果將如何？姑且拭目以待。
眾聲喧嘩，沸沸揚(yáng)揚(yáng)之后，靜心來(lái)想一想。醫(yī)保支付價(jià)取代最高零售價(jià)后對(duì)推動(dòng)醫(yī)改有多大影響？藥價(jià)改革到底要解決什么問(wèn)題？要實(shí)現(xiàn)怎樣的政策目標(biāo)？需要平衡哪些相關(guān)方的利益？這些方案都有解答方法了嗎？
除三明為政府主管領(lǐng)導(dǎo)自上而下地強(qiáng)力推動(dòng)外，其他兩個(gè)地方是一個(gè)部門(mén)主力推動(dòng)改革，部門(mén)間協(xié)調(diào)銜接措施較弱。價(jià)格鏈條涉及多個(gè)相關(guān)方，單靠一兩個(gè)部門(mén)單槍作戰(zhàn)，改革能走多遠(yuǎn)？
三個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的改革措施直接簡(jiǎn)單地從基金止損和降低藥價(jià)來(lái)考慮主導(dǎo)醫(yī)保報(bào)銷價(jià)格制定，旨在解決短期的問(wèn)題，均未設(shè)立中長(zhǎng)期的改革目標(biāo)。從這樣的政策考慮來(lái)制定方案，生產(chǎn)企業(yè)利潤(rùn)被壓縮，患者負(fù)擔(dān)增加將會(huì)是顯而易見(jiàn)的結(jié)果。這是藥價(jià)改革要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)嗎？
單單考慮支付方和政府部門(mén)的利益，作為藥品需方的患者、供方的生產(chǎn)企業(yè)、服務(wù)提供方的醫(yī)院需求是否有充分考慮？
財(cái)政補(bǔ)給不足致使公立醫(yī)院不得不通過(guò)以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)等行為來(lái)平衡資金的虧損。公立醫(yī)院改革這塊“難啃的骨頭”，三個(gè)地方的試點(diǎn)方案未見(jiàn)有效的推動(dòng)措施，反而一再提出二次議價(jià)這種加劇公立醫(yī)院逐利行為的方案。如果全國(guó)范圍內(nèi)推廣，恐怕將來(lái)不僅唯低價(jià)是取、劣幣驅(qū)良幣的現(xiàn)象難免，公立醫(yī)院院長(zhǎng)也將被推向萬(wàn)劫深淵。
價(jià)格是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為中的重要杠桿手段。藥價(jià)改革應(yīng)從整個(gè)行業(yè)的角度考慮，平衡老百姓對(duì)藥品可及性的需求，同時(shí)考慮對(duì)行業(yè)的創(chuàng)新激勵(lì)，醫(yī)療服務(wù)提供方的合理所得、醫(yī)保支付方對(duì)基金可持續(xù)發(fā)展的訴求等。因此藥價(jià)改革方案不宜草率制定，應(yīng)從長(zhǎng)遠(yuǎn)地考慮充分滿足多方需求的方案設(shè)計(jì)。
另外，深入進(jìn)行藥價(jià)改革，目前看還需要一些基礎(chǔ)的條件同時(shí)推進(jìn)。比如加速城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，三保合一，并確定管理歸屬；建立醫(yī)保基金預(yù)算和監(jiān)督制度，加快總額預(yù)付等支付制度改革；藥品采購(gòu)制度改革。
醫(yī)保支付價(jià)新模式猜想
制定醫(yī)保支付價(jià)只是藥價(jià)改革中涉及的其中一個(gè)環(huán)節(jié)，不是改革的全部。但支付價(jià)的制定對(duì)上下游有直接的影響。未來(lái)可推進(jìn)的醫(yī)保支付價(jià)改革方案，需理清價(jià)格鏈各環(huán)節(jié)的關(guān)系，包括零售價(jià)格和醫(yī)保支付價(jià)的關(guān)系、招標(biāo)價(jià)與醫(yī)保支付價(jià)的關(guān)系、是否存在功能重疊的環(huán)節(jié)等等。同時(shí)，需明確各環(huán)節(jié)的相關(guān)方，多元支付方還是在合并單一支付方等等。
從目前看，取消最高零售價(jià)管制、引入醫(yī)保支付價(jià)格管理的改革方案出臺(tái)恐怕各部委短期內(nèi)難以協(xié)調(diào)一致。改革文件公布可能會(huì)進(jìn)一步推后。
多地試點(diǎn)方案年后可能頻現(xiàn)。相關(guān)部門(mén)評(píng)估現(xiàn)有試點(diǎn)方案，可能協(xié)調(diào)并形成國(guó)家層面的醫(yī)保支付價(jià)改革方案或指導(dǎo)原則，用于各地的執(zhí)行和實(shí)施。
未來(lái)國(guó)家醫(yī)保支付價(jià)改革模式猜想：
藥品按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度不同進(jìn)行分類管理。競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)保品種由省級(jí)衛(wèi)生和醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合在省級(jí)陽(yáng)光采購(gòu)交易平臺(tái)下確定采購(gòu)和醫(yī)保支付價(jià)格。競(jìng)爭(zhēng)不充分的醫(yī)保品種通過(guò)國(guó)家層面的統(tǒng)一談判確定采購(gòu)價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)，并評(píng)估是否同時(shí)給予醫(yī)保準(zhǔn)入。
競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)保藥品：由省級(jí)衛(wèi)生部門(mén)確定品種的質(zhì)量技術(shù)準(zhǔn)入門(mén)檻。獲得準(zhǔn)入門(mén)檻的藥品，公立醫(yī)院在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)上與通過(guò)準(zhǔn)入門(mén)檻的企業(yè)進(jìn)行議價(jià)交易。這些交易必須在省級(jí)平臺(tái)中進(jìn)行，交易數(shù)量及交易價(jià)格被記錄在省級(jí)采購(gòu)平臺(tái)中，衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理。醫(yī)保部門(mén)根據(jù)該品種上一年度的采購(gòu)平臺(tái)的數(shù)據(jù)制定當(dāng)年醫(yī)保固定支付標(biāo)準(zhǔn)。企業(yè)自主確定市場(chǎng)零售價(jià)格。
專利產(chǎn)品及創(chuàng)新型的非醫(yī)保品種等競(jìng)爭(zhēng)不充分的品種（可選擇是否參加）實(shí)行有區(qū)別的醫(yī)保支付體系，由衛(wèi)生和醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合建立國(guó)家藥品談判中心進(jìn)行價(jià)格談判，確定品種的全國(guó)采購(gòu)價(jià)格；對(duì)創(chuàng)新型的非醫(yī)保品種設(shè)立第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥品創(chuàng)新性評(píng)價(jià)和療效認(rèn)定，根據(jù)創(chuàng)新性評(píng)定是否納入醫(yī)保支付范圍，并給予一定比例的醫(yī)保報(bào)銷。
醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)需每年公示醫(yī)保預(yù)算及預(yù)算計(jì)劃，建立公開(kāi)透明的支出監(jiān)督平臺(tái)和包括患者、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方參與的聽(tīng)證制度。 |
